La maladie de Behçet (MB) est une vascularite auto-inflammatoire dont le tropisme neurologique est un élément de gravité majeur. Le traitement du Neuro-Behçet (NB) proposé dans les recommandations de l’EULAR 2008 repose sur un consensus d’experts à partir de cas cliniques publiés [1 EULAR recommendations for the management of Behçet disease Ann Rheum Dis 2008 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est envisagé l’utilisation des anti-TNF alpha. Nous rapportons ici 3 cas d’uvéites de Behçet sous anti-TNF alpha qui se compliquent d’une atteinte neurologique.

Cas 1 : il s’agit d’un homme de 18 ans se plaignant d’une aphtose bipolaire et d’une uvéite antérieure. Malgré de l’azathioprine 100mg/jour, il évolue vers une panuvéite : l’infliximab (IFX) 5mg/kg est débuté. Trois ans plus tard, toujours sous infliximab, le patient présente des céphalées fébriles puis une crise convulsive. Une méningite aseptique est mise en évidence à la ponction lombaire. Le diagnostic de neuro-Behçet (NB) est retenu. Un traitement par cyclophosphamide (CYC) IV associé à la prednisone, relayé par adalimumab (ADA) et méthotrexate (MTX) 10mg est mis en place. L’évolution est favorable après un an et demi de suivi avec arrêt progressif des corticoïdes.

Cas 2 : la MB est diagnostiquée chez un homme de 23 ans devant une aphtose bipolaire et une panuvéite bilatérale corticodépendante à haut niveau. L’IFX 5mg/kg est introduit, jamais interrompu car il rechute dès l’espacement des perfusions. Neuf ans après le début de l’IFX toutes les 10 semaines, le patient se plaint de céphalées et d’un déficit sensitivomoteur gauche. L’angioscanner puis l’IRM cérébromédullaire montrent une lésion pariétale gauche ovalaire rehaussée de la substance blanche en faveur d’une lésion démyélinisante. Le LCR est normal. Il est retenu le diagnostic de NB.

Le patient est alors traité par CYC IV, relayé par azathioprine (AZA) 150mg. La corticothérapie a été stoppée et aucune rechute n’est à déplorer à 2 ans de suivi.

Cas 3 : il s’agit d’un diagnostic de ma MB porté à l’âge de 9 ans devant une atteinte cutanéomuqueuse, articulaire et ophtalmologique. Il est traité par corticothérapie et étanercept pendant 2 ans. À 20 ans, devant des troubles psychiatriques et à l’IRM une atrophie cérébelleuse et une lésion latérobulbaire droite inflammatoire, il est introduit l’IFX relayé par l’ADA suite à une réaction allergique et du méthotrexate. Trois ans et demi après l’introduction de l’ADA, il aggrave ses troubles de l’équilibre. L’IRM objective une nouvelle lésion cérébelleuse.

Le patient est traité par CYC IV et prednisone. L’évolution est favorable à six mois avec retour à l’état antérieur.

De nombreux cas cliniques, séries rétrospectives et de rares études prospectives ouvertes ont montré l’efficacité des anti-TNFalpha dans le contrôle des manifestations neurologiques aiguës ou chroniques de la MB. Des patients non contrôlés par les corticoïdes répondaient aux anti-TNF. Ainsi, sous anti-TNF, dans le LCR, il est noté une diminution de l’Il6 (marqueur de l’inflammation neurologique) alors que le TNF alpha reste stable [2 Effect of infliximab in progressive neuro-Behçet's syndrome J Neurol Sci 2008 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, l’IFX ne passe pas la barrière hématoencéphalique [3 Selective targeting of a TNFR decoy receptor pharmaceutical to the primate brain as a receptor specific IgG fusion protein J Biotechnol 2010 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’effet thérapeutique de l’IFX semble passer par un effet systémique via le contrôle de la production de cytokines.

Chez nos patients il n’a pas été possible de doser l’IL6 dans le LCR au moment de l’épisode neurologique. Il n’a pas été non plus prélevé la recherche d’anticorps anti-IFX et anti-ADA dont la présence aurait pu expliquer l’évolutivité de la MB. Toutefois, il faut noter que pour le cas 1 et 2, l’uvéite est restée quiescente lors de la poussée neurologique. Bien que la présence d’ac anti-IFX ou anti ADA puisse expliquer l’évolutivité neurologique de ces 3 patients, il n’est pas exclu qu’il s’agisse d’une non-efficacité neurologique des anti-TNF car les autres symptômes cliniques étaient par ailleurs bien contrôlés.

Dans les 3 cas, le traitement par CYC a permis l’amélioration clinique.

Les anti-TNF sont proposés comme alternative thérapeutique au CYC IV dans le traitement du NB. Nos observations obligent à rester vigilants et plaident pour des études thérapeutiques contrôlées dans la MB.